心肺运动训练,神经损伤后早期干预早期康复

41岁康女士，诊断为小脑扁桃体癌、脊髓空洞症，经手术治疗后出现双下肢无力，完全不能活动，腹部以下感觉丧失来我康复科治疗。术后2周佩戴围领进行床边坐位训练和残余肌力增强训练，但患者很容易疲劳，体力耐力极差，反复多次出现体位性低血压症状，同时情绪悲观低落，易哭泣，饮食睡眠差，惰性强，对康复缺乏信心，日常生活动作完全依赖于他人。

康复治疗早期除了常规康复治疗外，加强营养，加强心理干预，安慰和鼓励患者参与康复，多次对患者和患者家属开展康复知识的宣教。考虑到脊髓损伤后长期卧床及双下肢运动和感觉功能障碍可导致心肺功能下降，康复医师建议康女士做心肺运动试验，了解心肺储备能力，并增加心肺运动训练配合常规的康复训练项目。康女士不明白，她既往没有心肺疾病病史，近期也没有发作性胸闷表现，为什么要做心肺运动试验呢？

专业的心肺运动康复医师告诉你！

心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)是将静态肺功能，运动心电图及心肺储备能力测试相结合，针对心肺功能及运动耐力进行综合评价的一种检查方法。心肺运动实验是临床上全面整体地检查从静息状态到运动状态心肺代谢等整体功能的唯一手段[1-2]。其临床适用范围非常广泛，不仅包括对呼吸疾病、心血管疾病疾病严重程度评估，治疗效果评估及疾病预后预测，还可以为功能障碍致废用综合症的心肺储备能力下降的病人提供客观依据[3]。

心肺运动康复护士在详细了解病史后，向康女士介绍检查的重要性及整个检查过程注意事项，因为需要做负荷运动，有可能引起不适症状，需要加强与患者的沟通交流，取得患者的信任，使其积极配合检查。同时配备相关监护设备和急救物品、对可能发生的危险备有应急预案。康女士坚持负荷运动不到五分钟就出现了头晕恶心症状停止了运动。第一次测试结果几乎令人沮丧：PeakVO27.3ml/min/kg，运动耐力极重度下降。

康女士拿到这个结果后，心情更加沉重了，难道腿不能动了，心肺也出现问题了，运动耐力极重度下降（只有正常储备的25%），连个80岁的老太太都不如！康复医师告诉康女士，有研究表明活动量减少可致心肺功能储备能力下降，即便是健康人完成卧床不动2周，全身及局部的废用综合症都会出现，如肌力下降、骨质疏松、心肺功能下降，何况是截瘫的病人。有很多报道还发现心肺功能的下降、体力耐力差，会延缓康复进程，影响康复预后。将传统训练的强度加量可以增强心肺功能，但训练时无法同步监测靶心率，也很难维持有效地训练时间，训练效果大打折扣，我们建议早期开展针对性心肺运动训练[4]。

什么是心肺运动训练呢？

心肺运动测试完成后由医生根据测试结果，运动处方可根据运动心率、VO2peak（峰值摄氧量）和AT（无氧阈值）为基础，决定其运动强度，制定个体化的定量有氧运动处方，实施有氧运动康复训练，评估训练时患者保持的心率范围，一般以有氧运动为主，这样病人训练后不会感到腿酸、乏力。根据文献显示心肺运动训练不但对心梗后、COPD患者的心肺功能有所提高，而且对脑血管病、脊髓损伤等活动障碍、淋巴水肿患者活动量少的患者，活动耐力及心肺功能也有很大的提高[5]。

由于康女士存在双下肢运动障碍，不能做踏车训练，心肺康复医师采用的是四肢联动的运动模式，也就是通过上肢运动带动下肢完成运动过程。随着其残余肌力逐渐的恢复，阻力档位从0档逐渐递增，并增加了运动节律、方向及平衡控制训练内容，这种独特的靶心率/等速/功率同时训练的模式，提高患者整体平衡协调和运动能力。

另外心肺运动训练时，更加注重心肺运动训练的三个阶段（运动准备期、进行期以及恢复期）的心理护理。首先是充分的沟通，建立良好的医患关系以提高患者运动训练中的依从性,；有效地缓解患者运动过程中的紧张、恐慌等情绪；严密观察患者心率变化情况,保证安全的前提下，鼓励患者坚持完成训练时间；运动结束后及时肯定患者表现。阻力和难度逐渐提高，让患者较为容易体会到，克服困难后的成功感，使患者始终保持乐观、积极、平静的心态,在其他康复训练及日常生活中努力克服各种困难，树立康复信心[6]。康女士心肺运动训练前后测试结果对比如下：

测试项目

训练前

训练后

PeakVO2（ml/min/kg）

7.3

19.2

AT时VO2（ml/min/kg）

5.3

15.5

占预测值(%)

25

67

MET

2.1

5.5

运动耐力

极重度

轻度

心功能分级

D

B

通过一个月的心肺运动训练，康女士进步较快，能够承受一定强度的康复训练，脸不红心不跳，在监护下可独立行走。从心肺运动测试的结果看，峰值摄氧量、AT时摄氧量及最大运动载荷均出现明显提高，AHA评级从D恢复至B级，说明患者全身心功能得到明显的改善。更重要的是，患者目前的心态积极乐观，俨然成为我们康复大厅的抗病“斗士”，现身说法向新来的病人，介绍自己抗击病魔的过程，信心满满。说到心肺运动更是赞不绝口：心肺运动不但对下肢功能恢复有帮助，而且运动后出点汗可舒服了！

医院康复医学科自开科以来，心肺运动测试及训练达上千人次，在专业心肺运动医师和护士的监控和指导下，早期开展心肺运动对康复预后意义重大，不仅对脑卒中、脊髓损伤及淋巴水肿病人的活动耐力、心肺功能都有显著的提高，还可以反馈促进患者主动运动功能的恢复，减轻患者的心理压力，提高患者的康复信心。

参考文献

[1]谭晓越,孙兴国.从心肺运动的应用价值看医学整体整合的需求[J].医学与哲学,,34(3):28-31.

[2]SunXG,HansenJE,StringerWW.Oxygenuptakeefficiencyplateaubestpredictsearlydeathinheartfailure[J].Chest,,14l(5):l-.

[3]assermanK,HansenJE,SueD,etal.PrinciplesofExerciseTestingandInterpretation[M].5thed.Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins,:-.

［4］潘钰,徐泉,杨晓辉等.定量评估有氧运动对脊髓损伤患者心肺功能的影响[J].中国康复理论与实践,,23(4):-.

［5］徐泉,潘钰,张啸飞等.脑卒中偏瘫患者心肺运动功能评估临床研究[J].中国康复医学杂志,,31(12):-.

［6］廖之明,胡珍,田华等.心理护理对抑郁症患者康复情况的影响［J］.当代护士,(5):-.

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