ldquo醉rdquo译献围
医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）
缩略词
ACEi=血管紧张素转化酶抑制剂；AKI=急性肾损伤；AKRT=急性肾脏反应小组；ARBs=血管紧张素受体阻滞剂；ASA=美国麻醉医师协会；AUC=曲线下面积；BigpAK=生物标志物指导干预预防急性肾损伤；CA-AKI=造影剂相关急性肾损伤；CKD=慢性肾病；CPB=体外循环；DAMPS=损伤相关分子模式；eGFR=估算的肾小球滤过率；EKS=体外肾脏支持；ESRD=终末期肾病；FDA=美国食品药品监督管理局；GDT=目标导向液体治疗；GFR=肾小球滤过率；Hb=血红蛋白；HCA=低温停循环；HES=羟乙基淀粉注射液；IAH=腹内高压；IAP=腹内压；ICU=重症监护病房；IGFBP7=胰岛素样生长因子结合蛋白7；IV=静脉注射；KDIGO=改善全球肾脏疾病预后；KIM-1=肾脏损伤分子-1；L-FABP=肝型脂肪酸结合蛋白；LOS=住院时间；MAKE-30=30天内肾脏主要不良事件；MAP=平均动脉压；NGAL=中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；NINJA=即时行动消除肾损伤；PAMPs=病原体相关分子模式；PICCO=脉搏指数轮廓分析连续心输出量；PRBC=浓缩红细胞；PRESERVE=血管造影术后严重不良事件的预防；PrevAKI=通过在生物标志物识别的高风险患者中实施KDIGO指南预防心脏手术相关的AKI；RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统；RCRI=改良心脏风险指数；RCT=随机对照研究；RIPC=远隔缺血预处理；RRT=肾脏替代疗法；SALT-ED=急诊室盐水与乳酸林格氏液或Plasma-Lyte溶液试验；sCr=血清肌酐；SMART=等渗溶液和肾脏主要不良事件试验；SPLIT=0.9%生理盐水与Plasma-Lyte的重症护理液体治疗；TGC=严格控制血糖；TIMP-2=金属蛋白酶-2组织抑制剂；UO=尿量急性肾损伤（AKI）被认为是由于肾脏受损引起的以肾功能急剧下降为特征的一种临床综合征。AKI的临床诊断是建立在“改善全球肾脏疾病预后”（KDIGO）标准之上利用血清肌酐的增加和尿量的减少来判定的（表1）。肾功能即肾小球滤过率（GFR），与血清肌酐成反比。这种现象在较低的肌酐值时更为明显。对于一名基线肌酐值为0.8mg/dL的患者，0.3mg/dL的变化反映了GFR37.5%的变化。因此，血清肌酐微小的变化代表着肾功能发生了较大的变化，故而具有临床意义。这在经历胸心外科手术以及手术或非手术住院患者中得到了证实。然而，肌酐值并不是一个完美的肾功能指标，会受到肌肉质量、饮食、容量过负荷以及脓毒血症的影响。同时，肌酐值是肾脏受损的生化指标，所以对于损伤初始有一定的延迟性。另外，肌酐值不是肾实质损害的直接标志物，不具有敏感性和特异性。由于严重损害必须发生在肾功能明显改变之前，因此人们对生物标志物能够及时直接提供实质损害的信息是非常感兴趣的。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白已被证明可以预测心脏手术和肾脏手术后的AKI。尿液中肝型脂肪酸结合蛋白和肾脏损伤分子-1在预测心脏术后AKI具有类似的作用。除却损伤性生物标志物外，肾应激性标志物近些年来引起了人们极大的兴趣，尤其是有助于AKI的危险分层（表1）。这些标志物是金属蛋白酶-2组织抑制剂（TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）。当肾上皮细胞受刺激时，上述物质随尿液排泄，并且是细胞周期停滞的介质。总之，尿液中含量（[TIMP-2]·[IGFBP7]）的曲线下面积为0.8可以预测12h内中重度的AKI。由于其可以监测心脏手术患者术中发生中重度AKI的风险，因而对这些患者的危险分层非常有帮助。本文旨在对围术期AKI的流行病学、主要危险因素和机制进行综述，并讨论可能的肾损伤保护策略。AKI流行病学AKI在住院患者中非常常见，约占所有住院患者的12%。在危重症患者中更为常见，估计约占35%至57%，并且当严重至需要体外肾脏支持（EKS）时，其死亡率超过50%。随着AKI严重程度的增加，死亡率也在同步上升（轻度至重度AKI时死亡率为6.0%至65.5%）。AKI在大手术后更为常见，高达11.8%的患者受其影响。术后AKI发生率最高的是心脏手术，超过三分之一的患者会受其影响。相比之下，AKI在一般手术后发生率为13.1%，胸外科手术后为12.1%，骨科手术后发生率为6.7%-10.8%，血管外科手术后为9.3%，泌尿外科手术后为8.6%。术后需要进入重症监护病房（ICU）的患者中发生AKI的风险要高得多，择期手术后发生AKI的比例约为52%，急诊手术后发生AKI的比例为56%。术后AKI的发生影响患者短期和长期的结局。与转入ICU和住院时间（LOS）的延长、出院后再入院率、住院期间死亡率（8%-13%）、1年死亡率（19%-30%）、慢性肾病（CKD）以及终末期肾病（ESRD；0.94%）的发生有关。更为重要的是，即使是相对较为轻微的AKI，例如不伴随血清肌酐升高的短暂少尿，也与心脏手术后6个月内死亡、透析和持续性肾功能不全的风险显著增加相关。围术期AKI的危险因素大多数手术相关AKI发生在术后48h内。发生在48h内的AKI通常与潜在健康状况相关，然而48h后发生的AKI与术后并发症及用药有关。术前危险因素如表2所示，某些术前危险因素与术后AKI的发生有关。当eGFR在低于60mL/min时每减少10mL/min，AKI的风险就增加20%，术前已存在的CKD是发生术后AKI最大的危险因素。另一个重要的术前危险因素是服用某一类的药物，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEi]）、血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）、利尿剂、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、肾毒性抗生素（例如氨基糖苷类、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦）以及长期类固醇治疗。表2总结了其他的术前危险因素。术中危险因素AKI的发生与某些术中因素有关，并且不同的手术有其特定的因素。心脏手术是术后AKI发生率最高的手术之一。如表2所示，与心脏手术相关的AKI是多因素的，但最大的危险因素之一是整个体外循环过程中产生的各种有害分子（例如游离血红蛋白、肌红蛋白、炎症介质、补体）。实际上，非体外循环技术已经显现出减少AKI发生的作用；然而，其与透析需求和死亡率的降低无关。心脏手术相关AKI的其他因素包括非搏动性血流、血流动力学波动、心功能不全以及再灌注损伤。术后再灌注损伤产生的氧化反应产物进一步加剧了炎性反应和AKI。同样，旁路灌注溶血反应导致催化铁的释放和活性氧的产生，引起氧化应激和肾小管细胞损伤。在接受腹部手术的患者中，急诊手术或开腹手术与AKI的高风险相关。腹内高压（IAH）的定义为腹腔内压力（IAP）连续两次测量＞12mmHg，其存在也与围术期AKI的风险增加有关，包括在腹部手术和心脏手术中。移植手术是较复杂的手术之一，是AKI发生的高风险因素。据报道，肝移植和双肺移植发生AKI的最大发生率为78%和87%。这些患者AKI的发生通常是多因素的，危险因素包括手术缺血时间过长、合并症（例如肝硬化、CKD）以及免疫抑制剂的应用，其中一些药物可能本身就存在肾毒性（例如钙调神经磷酸酶抑制剂）。此外，这些患者可能存在肌萎缩、全身水肿以及高胆红素血症——这些均会干扰血清肌酐浓度从而降低我们检测AKI的能力。腹部、心脏、血管和移植手术AKI术中其他危险因素详见表2。术后危险因素术后是AKI发生与否的关键时期。术后低血压和脓毒血症是AKI发生的主要危险因素。术后肾毒性药物的使用，例如NSAIDs或某些抗生素（万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦等）也会增加术后AKI的总体发生风险。表2详细列举了其他的术后危险因素。围术期AKI的发生机制围术期AKI的发生往往是多因素的，多种病理生理机制同时发挥作用。最常见的机制包括肾脏灌流不足、静脉淤血、IAH、炎症、泌尿系梗阻和/或使用肾毒性药物（图2）。肾灌注不足围术期肾灌注不足由多种因素引起，包括低血容量、全身性血管舒张（由麻醉或炎症反应引起）、正压通气和/或心输出量不足。这些因素在围术期比较常见并且在大多数患者中可以密切监测和及时处理。虽然肾灌注不足仍是围术期AKI的重要机制，但在现代外科ICU中较为少见。肾脏有重要的代偿机制（自身调节、RASS以及交感神经系统）来维持肾血流量和GFR在上述情况下的稳定。然而，当这些机制受损或者持续的低灌注时，GFR在没有肾实质损害的情况下开始降低，随后可发展为肾实质的损害。使用RASS抑制剂的患者对代偿机制尤为敏感。肾静脉淤血和IAH影响心输出量，特别是右心功能的情况下可能导致中心静脉压的升高和肾静脉淤血。肾静脉淤血可压迫肾小管，改变肾小球的梯度压，最终影响GRF。这种情况可能是由于心脏手术中的心脏停搏液、胸外科手术中的胸腔内高压或者是腹部大手术中的IAH导致的。腹部手术后，由于腹部顺应性的降低、容量负荷增大以及毛细血管漏可出现较高的IAP。当IAP持续升高（＞12mmHg）超过一定时间，可进展为IAH，表现为肾动脉流入量和肾静脉流出量的减少，继而发生AKI。炎症反应系统性的炎症反应可由术中及术后的多种原因引起。脓毒血症、缺血性损伤、创伤以及手术等都可以导致炎症反应。这些诱因导致促炎细胞因子和损伤相关分子模式的释放并发挥多效性的作用，引起RAAS、微循环和内皮细胞完整性的改变。它们还引起氧化应激反应，启动细胞凋亡级联反应，并改变凝血途径导致微血管血栓的形成。这些因素均会引起器官的应激反应并最终导致损伤，并且上述因素都可能出现在脓毒血症和大手术中。在心脏手术中，心脏停搏液、血流动力学波动、缺血再灌注损伤和溶血反应也可引起炎症，而术后再灌注和旁路灌注溶血反应作为引起氧化应激的特异性原因，将进一步增加AKI的风险。在腹部大手术中，炎症刺激也可由缺血-再灌注损伤和细菌产物释放（例如内毒素）引起内脏灌注的改变。泌尿系梗阻泌尿系梗阻是由于结直肠、泌尿外科以及妇产科手术直接或间接导致的肾小管压力增大引起的肾小管细胞损伤、肾血流减少、炎症反应以及AKI。肾毒性药物和介质围术期服用的许多药物可引起药物性AKI。用于围术期疼痛管理的NSAIDs可通过抑制环氧合酶和降低前列腺素的合成影响肾脏血流的自动调节，导致肾入球小动脉血管扩张的减少，故而引起肾小球灌注和GFR的减少。ACEi/ARBs常用于心脏手术、高血压或心衰患者。这些药物还会影响肾脏血管的代偿机制，导致低灌注从而引起更严重的肾脏损伤。同样，围术期碘化造影剂的使用也会导致造影剂相关AKI（CA-AKI）。CA-AKI可能是多因素导致的，包括肾小管损伤（肾小管液体粘度升高和管状细胞极性改变）以及造影剂引起的肾脏循环改变（由于血液粘度和渗透压的增加引起动脉血管收缩和微血管血栓形成）。前者最终导致肾小管梗阻和损伤，后者导致肾脏内氧敏感区域如外髓质的缺血。许多围术期使用的抗生素，无论是术后预防还是脓毒血症的管理，都是AKI相关的独立因素。这些药物引起肾小管损伤似乎是一个常见的原因。例如，氨基糖苷类药物在顶端运输后损伤近端肾小管细胞从而导致AKI。阻塞性肾小管管型的发生作为引起AKI的一个因素，最近也被假设为由万古霉素引起AKI的原因之一。肾保护管理在这一部分，我们的目的是提供不同的治疗、策略以及程序，以提供可能的围术期肾保护作用。液体管理静脉输液是处理围术期低血容量的一个重要部分，但是关于最佳输液类型和总量的文献是随着时间的推移而不断发展的。近些年来，普遍的共识是赞成使用晶体而不是胶体。多项研究表明，在死亡率、出血风险和透析需求方面，晶体比羟乙基淀粉（HES）更具有优势，尤其是在脓毒血症患者中。使用白蛋白和晶体的结果是相似的。由于胶体的使用成本较高，晶体因而被认为是复苏的首选液体。然而，胶体仍然在围术期液体管理范围的两端发挥着重要的作用——在某些手术中作为低容量液体管理的一部分以及在容量复苏中作为“二线”药物。近些年来，越来越多的人认识到高氯血症与AKI的发生和危重症患者及非心脏手术后死亡率的增加有关。这引起了人们对优先使用生理性氯化物含量较高的静脉输液，也称为平衡晶体复苏的强烈兴趣。Zhou等人在大鼠脓毒血症模型中比较了平衡晶体和生理盐水，发现接受平衡晶体的大鼠与接受生理盐水液体复苏的大鼠相比较低水平的促炎性白细胞介素-6，较高的AKI发生率（76%vs%；P＜0.05）以及24小时生存率（76.6%vs53.3%；P=0.01）。一项回顾性研究调查了31,名接受择期或紧急普外科开放手术的成年人，发现接受Plasma-Lyte（一种平衡晶体）的AKI患者降低的透析需求（1.0%vs8.3%;P＜0.）和死亡率（2.9%vs5.6%；P＜0.)。Yunos等对名危重患者进行的前瞻性、非盲、序贯周期研究发现，使用平衡晶体可显著降低AKI的风险和透析需求。0.9%生理盐水与Plasma-Lyte的重症护理液体治疗（SPLIT）试验是研究平衡晶体对危重症患者复苏作用的首批随机对照试验（RCT）之一，在AKI、透析需求以及死亡率中没有发现任何差异，但受其低严格性和样本容量不足的限制。此外，每组约有三分之二的患者在入组前24小时已经接受了约1升的平衡晶体液，在入组当天，平衡晶体液组仅接受了约1.2L的液体，生理盐水组仅接受了1.4L的液体。相比之下，在急诊室盐水与乳酸林格氏液或Plasma-Lyte溶液（SALT-ED）试验中，一项针对急诊室非危重病人的单中心、多交叉研究结果发现，使用平衡晶体的患者在30天内肾脏主要不良事件（MAKE30）减少(4.7%vs5.6%；P=0.01)。MAKE30被定义为术后30天内发生的死亡、AKI导致新近的透析或持续性肾功能不全等并发症。等渗溶液和肾脏主要不良事件试验（SMART）在ICU患者中进行了类似的研究。同样也发现MAKE30的结果支持平衡晶体液（14.3%vs15.4%；P=0.04）的使用。Pfortmueller等人还进行了一项RCT已探讨平衡晶体液在大型腹部手术患者中的应用，结果发现在围术期使用平衡晶体液液体治疗的患者中，代谢性酸中毒的发生率以及对血管加压素的需求减少。根据这些研究，我们支持在围术期使用平衡晶体液这一越来越多人达成的共识。近些年来，另外一个引起相当大争议的问题是确定用于复苏的液体总量，特别是在围术期。过去，常在术中使用自由液体疗法，经常导致正向液体平衡，这与较高的死亡率与EKS的需求增加相关，也可能导致液体超符合与延长住院时间。加速康复外科协议提出了更为严格的围术期液体管理以减少并发症的发生。然而，考虑到决策过程中所涉及复杂因素的重要性，这一点从Myles等人的研究中可以明显看出，在接受腹部大手术的患者中使用限制性液体策略后AKI的发生率更高（8.6%vs5.0%；P＜0.）。理想的方案是避免过于限制和过于自由的液体管理方案，对于特定的患者使用各种监测技术例如床旁超声（例如评估每搏量和下腔静脉直径）和/或其他侵入性的监测参数（例如脉压变异度、每搏量变异度和心指数）从而提供个性化的液体管理方案。血流动力学管理和目标导向治疗围术期低血压可导致肾脏灌注不足进而引起术后AKI的发生。低血压持续时间和程度的增加与AKI风险的增加有关。Sun等人发现，平均动脉压（MAP）55mmHg持续11-20分钟时AKI的比值比（OR）为2.34，持续超过20分钟是的比值比为3.53。类似的发现也在其他的研究中被证实。为了避免围术期低血压、低心输出量以及有害的容量过负荷，许多研究者对使用“目标导向治疗”（GDT）来实施围术期血流动力学的监测和优化进行了研究。Chong等人最近对11,名成年外科患者进行的荟萃分析发现，以心输出量和其他血流动力学参数为目标的GDT降低了AKI的发生（OR=0.69，95%CI，0.58-0.92）和死亡率（OR=0.66，95%CI，0.50-0.87）。一项荟萃分析也报道了类似的结果，显示了GDT（AKI的OR为0.64,95%CI，0.62-0.87）的肾保护作用，并且在纳入高危患者的研究中更为突出。血管加压素和血压管理尽管强调个性化治疗，MAP目标值≥65mmHg通常被认为是患者术后血压管理的最佳选择。经常使用血管加压素，特别是在术后来维持全身循环和肾脏灌注。去甲肾上腺素通常是首选的血管加压素，特别是在血管扩张性休克（例如脓毒血症）患者中。最近在肝移植人群中的一项研究建议去甲肾上腺素滴定使得MAP≥75mmHg以保证最佳的肾脏灌注和肾功能。然而，这些患者在经历肾脏疾病时同样存在较高的风险，因而需要个性化的治疗方案。小剂量的多巴胺曾被认为可以增加肾脏血流量，但在治疗和预防AKI方面已被证明是不成立的。选择性的D1受体激动剂非诺多泮也存在类似的情况。虽然一些研究已经表明可能存在的益处（以及低血压等副作用），但目前不推荐用于治疗或预防围术期AKI。血管加压素是一种已被广泛研究的二线血管升压药。关于休克时血管加压素的肾保护作用尚未在RCTs中得到证实。血管加压素的最新成员之一是外源性血管紧张素II。已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于血管扩张性休克，并与血管扩张性休克引起的需EKS的AKI患者28天内生存率升高相关。正性肌力药正性肌力药用于增强心脏收缩能力，可单独或与血管加压素联合使用。多巴酚丁胺是一种广泛应用于临床实践中的正性肌力药。同时也用于治疗右心衰，后者与AKI发生的高风险相关。有趣的是，通过生物标志物（PrevAKI）认定的高风险患者根据KDIGO指南实施的心脏手术相关的AKI预防的试验中，实施KDIGO集束化治疗的心脏手术高风险患者在干预组有着较高的多巴胺利用率，这可能反映了在高风险患者中可能存在着未被诊断的右心衰和心输出量不足的情况。肾上腺素是另外一种有效的血管加压素和血管升压药，常用于难治性休克患者。利尿剂利尿剂，特别是呋塞米，用于围术期防止容量过负荷和促进利尿。尽管利尿剂的使用会增加AKI的风险，袢利尿剂是处理容量过负荷的必要工具（对于有和没有AKI的患者），并且在谨慎使用的情况下利大于弊。然而，利尿剂对预防AKI、EKS的需求或无尿患者EKS的脱机是无效的。不再支持使用甘露醇进行AKI的预防。这在神经外科手术患者群体中得到证实，因为术中甘露醇的使用导致了术后AKI的风险增加。最近的研究也表示在肾部分切除术患者中甘露醇的应用缺乏有效的肾保护作用。在过去的几十年里，钠尿肽因其可以引起肾入球小动脉扩张、尿钠排泄以及GFR的升高而被广泛研究。他们已被证实在心脏手术中存在一定的肾保护作用，尽管这些结果尚未在其他高风险人群，例如心衰患者中得到证实。碳酸氢钠碳酸氢钠因其潜在的肾保护作用而应用于临床实践中。然而，一项关于碱化尿液在预防心脏手术后AKI中作用的多中心RCT由于干预组的无效性和死亡率的增加而被提前停止。两项独立的荟萃分析也报道了碳酸氢钠的使用并没有降低围术期AKI的发生率。碳酸氢钠在CA-AKI中的作用也得到了研究；但是，血管造影术后严重不良事件的预防（PRESERVE）试验纳入了多名肾功能不全的高危患者进行血管造影术，结果显示碳酸氢钠没有任何肾保护作用。因此，目前碳酸氢钠治疗的作用仅限于已发展为中重度AKI并同时伴有严重代谢性酸中毒的患者。然而，这种益处的证据强度相当有限——来自一项小型研究的亚组分析。镇静镇痛氟化麻醉药，如七氟醚，在术中经常使用并且似乎是安全的，即使在CDK患者中也是如此。异丙酚，一种静脉镇静药，可能存在一定的肾保护作用，因为其可以减少氧化应激、炎症反应和缺血再灌注损伤。此外，在心脏手术患者中，与七氟醚相比，异丙酚与AKI较低的发生率和严重程度相关。然而，异丙酚也破坏了远隔缺血预处理（RIPC；见下文）的潜在保护作用。右美托咪定，一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，当用作静脉镇静药时可显示出了良好的肾保护作用，可能是通过类似的作用来减少氧化应激和炎症反应，以及增加肾脏血流量。心脏手术中的RCTs证实了右美托咪定输注对在成人和儿童患者的围术期肾保护作用。然而，这些研究都是较为小型的，荟萃分析显示了AKI的结果和分类较高的变异性。还需要进一步的研究去评价右美托咪定潜在的肾保护作用。高血糖和贫血管理血糖控制在重症护理和围术期管理中都是至关重要的。低血糖和高血糖都与死亡率和AKI发生率的增高相关。然而，血糖的目标值是随着时间的变化而变化的。首先提出的是一个非常严格的血糖目标值为80-mg/dL。最近的荟萃分析显示，与围术期血糖宽松控制（上限值mg/dL)相比，严格的血糖控制（TCG上限值mg/dL）与AKI、脓毒血症和其他手术并发症的风险较低相关。然而，TGC与较高的低血糖（甚至严重低血糖）风险相关。因此，KIDGO指南建议患有AKI或AKI高风险患者的血糖目标值为-mg/dL；然而，欧洲肾脏病最佳实践中建议更宽松的目标值是-mg/dL。贫血和浓缩红细胞（PRBC）的输注是围术期AKI发生的重要风险因子。血红蛋白水平＜8g/dL通常被认为是一项术前危险因素，但根据手术情况，甚至更高的血红蛋白水平同样也值得转载请注明：http://www.kojkk.com/ways/10410.html
