糖尿病遭逢新冠肺炎,怎么办权威指导来了
自年12月，湖北省武汉市发生多起诊断为新型冠状病毒（-nCoV）肺炎病例。根据前期公布的数据，重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常见的基础疾病。1月29日，《柳叶刀》报道了感染新型冠状病毒的41例患者，其中合并糖尿病8例，占20%[1]。提示糖尿病患者极有可能是新冠状病毒的更易感人群。
糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关年急性呼吸窘迫综合征（SARS）糖尿病患者死亡率、收入重症监护室（ICU）及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍[2]；年因甲型H1N1流感收入ICU治疗的糖尿病患者人数是非糖尿病患者的4.29倍[3]；糖尿病也是年爆发的中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-Cov）感染发展成重症病例的高危因素[4]。糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降等免疫功能异常，机体免疫应答能力下降[3]，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。而病毒感染后糖尿病病情可能进一步加重，SARS-Cov的功能性受体血管紧张素转化酶2（ACE2）在胰岛同样表达，感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛，加重糖尿病[5]，加剧病情进展。我国最新研究发现，新型冠状病毒也能有效地利用ACE2进入细胞从而感染人类[6]。病毒感染可能与糖尿病相互影响，导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。
针对新型冠状病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，尚未有充足的循证医学证据，参考中国2型糖尿病防治指南(年版)及中国住院患者血糖管理专家共识，中华医学会糖尿病学分会建议如下。
01住院成人糖尿病或高血糖患者，建议血糖管理遵循以下原则
1入院时评估病情
检测HbA1c；
判断发生低血糖的风险程度；
评估年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况；
2对血糖管理的目标分层
年轻、新诊断或病程短的糖尿病患者、发生低血糖的低危人群，控制目标严格；
高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病，控制目标宽松或一般；
新型冠状病毒肺炎重症或危重症病例：控制目标宽松；
住院糖尿病患者血糖管理目标分层
若患者有较高低血糖发生风险，建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。*低血糖高危人群：糖尿病病程≥15年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病如肝肾功能不全的患者。
3血糖管理的治疗原则与措施
治疗原则：
a糖尿病合并严重感染时，首选胰岛素治疗：
-非急危重患者，建议皮下胰岛素注射，基础量可参考院外剂量；如院外未使用胰岛素，可按0.1-0.2U/kg/d计算；餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整；
-急危重患者，建议持续静脉胰岛素输注，根据血糖监测调整胰岛素剂量；
-若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应静脉胰岛素治疗，同时积极补液、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，具体方案参照下文中DKA治疗；
b若患者临床状况较稳定，进食规律，可继续入院前口服降糖药治疗；
c存在严重感染时建议暂停使用二甲双胍治疗；
d糖皮质激素使用期间，可使用中效或长效胰岛素控制血糖，注意监测血糖，根据结果调整胰岛素的使用；
e胰岛素治疗期间，建议监测7点血糖，必要时加测夜间血糖；
f糖尿病健康指导；
合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）：
a入院即刻检测血糖、血酮或尿酮、动脉血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规，获取当前糖尿病治疗方案，评估患者生命体征、意识状态、有无脱水征；
b积极补液，改善组织灌注：第1小时输入生理盐水，一般成人1.0-1.5L。随后补液根据脱水程度、电解质、尿量、心功能等情况调整。第1个24小时补足预估的液体丢失量。血糖≤13.9mmol/L时，补液改为5%葡萄糖溶液；
e小剂量短效胰岛素（例如诺和灵R[生物合成人胰岛素注射液]）输注：
-小剂量胰岛素0.1U/kg/h。每小时检测血糖，一般每小时血糖降低3.9-6.1mmol/L；
-若第1个小时血糖下降不明显且脱水已基本纠正后，胰岛素剂量可加倍；
-当血糖降至≤13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05U/kg/h，使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L；
d纠正电解质紊乱：
-若患者尿量正常，血钾≤3.5mmol/L时即应静脉补钾；
-若治疗前已有低钾，则尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗时必须补钾；
-若血钾3.3mmol/L，应优先补钾，待血钾上升至3.5mmol/L后再开始胰岛素治疗；
f纠正酸中毒：仅推荐在pH7.0的患者适当补碱，每2小时复查血pH值，直至维持在7.0以上；
转为皮下胰岛素治疗：
-皮下注射基础胰岛素（中效胰岛素或长效胰岛素类似物）：待患者症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，改为皮下注射基础胰岛素；
-不能正常进食者，可仅予以基础胰岛素，剂量参照院外基础胰岛素剂量，或按照0.1-0.2U/kg/d计算。皮下注射基础胰岛素1~2小时后方可停止胰岛素静脉滴注；
-进食主食量不足25g时，可暂不予以餐前胰岛素。进食量增加且规律，或餐后血糖明显升高时，可在三餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物；
-每日检测7点血糖，每2~3天调整1次胰岛素剂量；如有低血糖发生时，及时减少胰岛素剂量。
合并高血糖高渗状态（HHS）：
a补液：
-24小时总补液量一般为-ml/kg；
-首先生理盐水，速度与DKA相仿。治疗开始时计算有效渗透压=2X([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)，调整补液速度，使渗透压下降速度为3~8mOsmol/kg/h；
-当静脉补液联合胃肠道补液后，血浆渗透压仍mOsm/L，血钠mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%生理盐水；24小时血钠下降速度不应超过10mmol/L；
b小剂量胰岛素静脉输注：当血糖降至16.7mmol/L时开始用5%葡萄糖输注胰岛素，胰岛素使用原则同DKA；
c补钾：同DKA；
d转为皮下胰岛素治疗，同DKA；
合并低血糖昏迷：
a停用所有降糖药物；
b静脉推注50%葡萄糖液60ml，继而5%-10%葡萄糖持续静脉输注，直至意识恢复并保持；
c监测血糖至少3天；
d重新选择较为安全的降糖策略；
4.其他：常规监测血压，如有条件可测定血脂谱，并予以相应治疗；
5.出院时向患者及家属交代治疗方案，教会胰岛素注射方法，提供相关医疗设备及耗材的信息（例如胰岛素笔、便携式血糖仪），对高低血糖识别、血糖监测等进行糖尿病教育；出院1月后内分泌科专科随访[7]。
02糖尿病非住院患者在疫情防控期间建议做到
1、合理膳食：维持健康体重、少吃油腻食物，合理膳食搭配，适当进食水果；
2、适当运动：每周共计约分钟中低强度的运动，例如原地踏步、太极拳、健身操等；
3、遵嘱治疗：遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素；
4、监测血糖：口服药治疗的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖；
5、注意卫生：戴口罩，勤洗手；
6、警惕新型冠状病毒感染症状，以及糖尿病急性并发症表现；
7、综合控制：每日自行监测血压，有条件的患者定期查血脂谱[8]；
8、心理健康：规律作息，保持心情愉悦，针对疫情端正心态，既要重视，又不恐慌。
阻击新型冠状病毒肺炎的战役已经打响。我们将直面这次突发疫情的重大挑战，临危不惧，万众一心，共克时艰，直击病魔。希望通过加强新型冠状病毒防控背景下的糖尿病管理，为控制疫情贡献力量，在这场没有硝烟的战场上早日获得胜利。愿大寒肆虐啸，来春已安然！
参考文献
[1]HuangC,WangY,LiX,etal.ClinicalfeaturesofpatientsinfectedwithnovelcoronavirusinWuhan,China.TheLancet.January:S.doi:10./S-(20)-5
[2]BoothCM.ClinicalFeaturesandShort-termOut
转载请注明：http://www.kojkk.com/wadwh/9113.html
